Shigellosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh sekelompok bakteri yang disebut Shigella. Bakteri Shigella dapat menyebabkan infeksi berbagai saluran pencernaan. Kuman genus Shigella spp menginvasi saluran pencernaan terutama usus sehingga menimbulkan kerusakan sel-sel mukosa usus tersebut. Shigella biasa berada pada air yang terkontaminasi bahkan yang terlihat jernih sekalipun (Anonimmus, 2010a ). Kebanyakan orang yang terinfeksi dengan Shigella menunjukkan gejala klinis seperti diare, demam, dan kram perut mulai satu atau dua hari setelah mereka terkena bakteri ini, dan diare sering berdarah. Shigellosis biasanya sembuh dalam waktu 5 sampai 7 hari. Shigella jarang ditemui pada hewan. Penyakit ini pada dasarnya hanya ditemui pada manusia dan primata lain seperti monyet dan simpanse. Organisme ini sering ditemukan dalam air yang tercemar kotoran manusia ( Anonimus, 2010b ).
Etiologi
Penyebab penyakit ini adalah bakteri dari genus Shigella dengan karakteristik gram negatif, fakultatif anaerobik, berbentuk bacillus (batang), famili Enterobakteriaceae, nonmotil, tidak dapat menggunakan sitrat sebagai sumber karbon tunggal dan melakukan fermentasi karbohidrat, mempunyai bentuk antigenik berupa plasmid yang kompleks sehingga memberikan kemudahan dalam menembus sel inang. Genus Shigella terdiri dari empat spesies penting yaitu, Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Shigella boydii dan Shigella sonnei (Ryan dan Ray, 2004). Shigellosis umunya tersebar melalui tinja hospes yang terinfeksi. Tingginya tingkat resistensi shigella sp terhadap antibiotik menyebabkan eksistensi keberadaan penyakit ini di beberapa negara berkembang cukup tinggi (Denise dkk., 2004).
Genus: Shigella
( Castellani & Chalmers, 1919 )
Menurut Yong dkk. (1985), secara morfologis shigella tidak dapat dibedakan dari salmonella, tetapi dapat dibedakan berdasarkan reaksi-reaksi fermentasi dan uji serologis. Tidak seperti salmonella, shigella memfermentasikan berbagai karbohidrat, dengan pengecualian utama laktosa untuk menghasilkan asam tanpa gas.
| Organisme | Produksi | Pencairan | Reduksi | Produksi | Fermentasi Karbohidrat |
| H2S | Gelatin | Nitrat | Indol | Glukosa | Laktosa | Sukrosa | Manitol | Dulsitol |
| Shigella dysentriae | - | - | + | - | Asam | - | - | - | - |
| Shigella flexneri | - | - | + | + | Asam | - | - | Asam | - |
| Shigella boydii | - | - | + | Variabel | Asam | - | - | Asam | Variabel |
| Shigella sonnei | - | - | + | - | Asam | - | Asam | Asam | - |
Tabel 1. Reaksi biokimiawi spesies-spesies Shigella
Epidemiologi
Shigella ditemukan pada tahun 1896 oleh ahli mikrobiologi Jepang yang bernama Kiyoshi Shiga. Shigella ditemukan di seluruh dunia. Pada tahun 1979, sebanyak 20.135 kasus shigella telah dilaporkan oleh Centre for Disease Control (Anonimmus, 2008). Di Indonesia, kejadian shigellosis pernah dilaporkan terjadi di Jakarta pada tahun 1985. Penelitian pada tahun 1998 hingga 1999 dilakukan terhadap 3848 orang penderita diare (anak-anak dan orang dewasa) di 7 kota besar di Indonesia Medan, Padang, Batam, Jakarta, Denpasar, Pontianak dan Makasar menunjukkan bahwa 180 sampel positif terhadap penyakit shigellosis. Proporsi spesies bakteri penyebab penyakit shigellosis adalah S.flexneri, S.sonnei dan S.dysenteriae masing-masing 80%, 12% dan 8% (Subekti, 2001).
Subekti dkk. (1993) berpendapat bahwa, shigellosis sangat endemik di daerah yang sanitasinya sangat kurang. Biasanya 10-20% penyakit saluran pencernaan dan 50% diare yang berdarah atau disentri dari anak-anak bisa disebabkan oleh shigellosis. Empat spesies penting dari Shigella sp memiliki pola penyebaran yang bervariasi diberbagai negara di dunia. Diperkirakan penyakit ini menyebabkan kematian sekitar 600.000 orang per tahun di seluruh dunia. Dua per tiga kasus umumnya terjadi pada bayi berusia dibawah 6 bulan. Selama beberapa tahun, salmonella flexneri memiliki intensitas outbreak yang paling besar pada dekade 1980-an terutama di Amerika Serikat, namun pada saat ini spesies yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat adalah Salmonella sonnei. Pada umumnya S. flexneri, S.boydii dan S. dysenteriae paling banyak ditemukan di negara berkembang. Sementara S. dysenteriae paling sedikit ditemukan di negara maju (Samik, 2000).
Prevalensi dari penyakit ini menurun dalam 5 tahun terakhir ini. Shigella ditemukan di seluruh dunia. Prevalensi yang cukup tinggi terjadi di Pakistan, Thailand dan China, sementara kejadian yang lebih rendah terjadi di Indonesia, India dan Vietnam (Centers for Disease Control and Prevention, 2001). Di Pakistan, sebanyak 25% kasus diare dan disentri di negara tersebut disebabkan oleh infeksi bakteri shigella sp, sedangkan di Cina kejadian penyakit infeksius ini mendapat perhatian serius oleh pemerintah di negara tersebut karena tingkat morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi terutama pada bayi dan anak-anak (kurang dari 12 tahun) bersamaan dengan kejadian penyakit HIV dan Hepatitis B. Di India kejadian diare dan dysentri, lebih dari 60% disebabkan oleh spesies bakteri Shigella sp (Denise dkk., 2004).
Shigella lebih sering ditemukan selama akhir musim panas, tetapi sifat ini kurang menonjol sebagaimana Salmonella. Di Negara berkembang dengan kondisi sanitasi yang buruk dan penduduknya yang padat, penularannya sangat mudah biasanya terjadi melalui fekal-oral. Lalat juga bisa menyebarkan kuman ini melalui feses penderita lalu hinggap di makanan. Penyebaran juga bisa terjadi melalui benda mati, seperti alat-alat permainan. Umumnya menginfeksi anak-anak dibawah umur 10 tahun, angka kejadian tertinggi terdapat pada kelompok umur 1-4 tahun (Simanjuntak, 1983).
Patogenesis
Menurut Subekti ( 2001 ), pemasukan hanya 200 basil Shigella saja dapat mengakibatkan infeksi dan Shigella dapat bertahan terhadap keasaman sekresi lambung selama 4 jam. Infeksi diawali dengan terjadinya fagositosis oleh sel limfatik MALT (Mucosal Asociated Limfoid Tissue) pada tunika mucosa usus. Toxin Shigella sp selanjutnya akan berikatan dengan reseptor berlokasi pada permukaan epitel sel dan menginduksi proses endositosis. Selanjutnya bakteri masuk dan terjadi proses fagositosis oleh makrofag. Kemudian masuk ke dalam sel dan memperbanyak diri di dalam sitoplasma yang menyebabkan kematian sel akibat terjadinya lisis. Walaupun Shigella sp termasuk ke dalam kelompok bakteri non motil, namun bakteri ini memiliki protein kontraktil berupa filament aktin pada permukaan tubuhnya, sehingga bisa bergerak secara aktif dari satu sel ke sel lain. Kerusakan sel yang terjadi menyebabkan terjadinya inflamasi usus, perlukaan dan adanya nanah pada infeksi yang lebih parah (Hurley dkk., 2000).
Shigella sebagai penyebab diare mempunyai 3 faktor virulensi yaitu :
- Dinding polisakarida sebagai antigen halus
- Kemampuan mengadakan invasi enterosit dan proliferasi
- Mengeluarkan toksin sesudah menembus sel
Struktur kimiawi dari dinding sel tubuh bakteri ini dapat berlaku sebagai antigen O (somatic) adalah sesuatu yang penting dalam proses interaksi bakteri shigella dengan sel enterosit. Levine dkk. (1973) berpendapat bahwa Shigella, setelah menembus enterosit dan berkembang didalamnya sehingga menyebabkan kerusakan sel enterosit tersebut. Peradangan mukosa memerlukan hasil metabolit dari kedua bakteri dan enterosit, sehingga merangsang proses endositosis sel-sel yang bukan fagositosik untuk menarik bakteri ke dalam vakuola intrasel, yang mana bakteri akan memperbanyak diri sehingga menyebabkan sel pecah dan bakteri akan menyebar ke sekitarnya serta menimbulkan kerusakan mukosa usus. Sifat invasif dan pembelahan intrasel dari bakteri ini terletak dalam plasmid yang luas dari kromosom bakteri Shigella.
Lebih lanjut DuPont dkk. (1969) berpendapat bahwa, invasi bakteri ini mengakibatkan terjadinya infiltrasi sel-sel polimorfonuklear dan menyebabkan matinya sel-sel epitel tersebut, sehingga terjadilah tukak-tukak kecil didaerah invasi yang menyebabkan sel-sel darah merah dan plasma protein keluar dari sel dan masuk ke lumen usus serta akhirnya ke luar bersama tinja. Shigella juga mengeluarkan toksin (Shiga toksin) yang bersifat nefrotoksik, sitotoksik (mematikan sel dalam benih sel) dan enterotoksik (merangsang sekresi usus) sehingga menyebabkan sel epithelium mukosa usus menjadi nekrosis (Hentges, 1969).
Pada umumnya masa inkubasi shigellosis adalah pendek yaitu antara 24 jam sampai 4 hari (Geo dkk., 2001). Gejala biasanya timbul antara hari pertama sampai ketiga terinfeksi. Kebersihan pribadi sangat penting dalam pencegahan penyakit ini dan orang-orang yang saling berhubungan di lingkungan sanitasi yang buruk mempunyai resiko lebih besar untuk menimbulkan cetusan Shigellosis (Keusch dkk., 2005)
Gambar 2. Patogenesis Shigella sp.( sumber : http://www.google.co.id )
Cara Penularan
Spesies dari genus Shigella berbeda dengan genus Salmonella, pada dasarnya terbatas pada manusia sebagai reservoir alamiah (Jawetz, dkk., 2006). Shigellosis ditularkan dengan jalan feka-oral, terutama kontak tangan ke mulut, tetapi juga oleh pedagang makanan dan vektor insekta (misalnya lalat) di daerah penyiapan dan pelayanan makanan. Insiden penyakit kadang-kadang dihubungkan langsung dengan banyaknya lalat yang tertarik pada kasus. Sebanyak sepuluh basili dikatakan mampu menyebabkan dysentri. Hal ini berbeda dengan organisme lain yang membutuhkan lebih banyak jumlah mikroorganisme untuk dapat menyebabkan timbulnya gejala penyakit pada hospesnya (Lingappa dan. Vishnawath, 1997).
Invasi shigella pada jaringan biasanya terbatas pada lapisan sel epitel dan mungkin sub mukosa kolon. Pasca invasi sel epitel sering diikuti dengan kasus disentri yang berat, kejadian ini dapat dihubungkan denan penghancuran dan ulcerasi mukosa setempat tetapi tidak meluas keluar saluran usus (Samik, 2000).
Gejala Klinis
Gejala klinis yang didapat pada Shigellosis adalah :
Diare cair yang banyak bercampur darah dan lendir, demam tinggi mendadak sampai mencapai 42 °C, nyeri perut, tenesmus, neusea, vomitus, dehidrasi sesuai derajatnya. Penderita dengan kasus ringan gejalanya berlangsung selama 3-5 hari, kemudian sembuh sempurna. Pada tipe fulminant yang berat, penderita dapat mengalami kolaps dan mendadak diikuti dengan menggigil, demam tinggi dan muntah-muntah disusul dengan penurunan temperatur, toksemia yang berat dan diakhiri dengan kematian penderita (Procop dan Cockerill, 2001)
Diagnosa
Dasar untuk menentukan diagnosa adalah dengan memperhatikan gejala-gejala klinik dan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik atas tinja untuk membedakan dengan infeksi oleh kuman lain misalnya amebiasis. Pemeriksaan darah rutin kadang didapatkan leukopenia dan apabila sudah terjadi komplikasi HUS (Hemolytic Uremic Syndrom) maka didapatkan gambaran anemia hemolitik dan trombositopenia. Biakan tinja sebaiknya berasal dari hapusan rectum, akan dapat menentukan dengan pasti kuman penyebab penyakit. Biasanya pasien datang sudah dalam keadaan dehidrasi (Procop, 2001).
Menurut Farmer (1999), Pada infeksi akut, pemeriksaan proctoscopy menunjukkan radang mukosa usus yang difus, membengkak dan sebagian besar tertutup eksudat. Ulkus –ulkus dapat pula dijumpai, dangkal, bentuk dan ukurannya tidak teratur dan tertutup oleh eksudat yang purulen. Pada infeksi kronis, terlihat parut pada kolon, proses ulserasi tidak aktif, sedangkan gejala-gejala klinik berganti-ganti antara stadium remisi dan eksaserbasi. Pada waktu kambuh, penderita mengalami demam, diare dengan darah dan lendir serta serta eksudat seluler dalam tinja. Penderita dengan infeksi kronis, seringkali mengalami kepekaan yang berlebih terhadap beberapa macam makanan misalnya susu, sehingga menimbulkan defisiensi nutrisi.
Geo dkk. (2001) menyatakan bahwa metode penetapan diagnosa penyakit shigellosis dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain:
a. Spesimen
Untuk diagnosa awal, sampel feces dari penderita dapat diperiksa di bawah mikroskop. Sejumlah besar leukosit anus dan beberapa sel darah merah sering dilihat dengan mikroskop. Selain feces, identifikasi awal dapat dilakukan pengukuran titer antibody dari serum, dengan cara di inokulasikan pada hewan coba selama 10 hari untuk melihat reaksi titer aglutinasi dari antibodi yang meningkat.
b. Kultur
Spesimen ditanam di atas media differensial (Mac Conkey’s atau agar Eosin Metylen Blue) dan media selektif (agar Hektoen enteric atau agar Salmonella Shigella) yang dapat menekan enterobacteriae dan organisme lain. Koloni tak berwarna (lactose negatif) di tanamkan pada triple sugar iron agar. Organisme yang tidak memproduksi H2S, yang memproduksi asam tetapi tanpa gas dibagian ujung dan bagian miring alkalin pada medium triple sugar iron agar,dan yang non motil seharusnya dilakukan slide aglutinasi menggunakan antiserum shigella spesifik (Sulkin dan Willett, 1940).
c. Serologi
Manusia normal sering mempunyai aglutinin untuk melawan beberapa spesies Shigella sp. Meskipun begitu, beberapa penentuan titer antibodi memperlihatkan sebuah reaksi dalam spesifik antibodi. Serologi tidak digunakan untuk mendiagnosa infeksi Shigella. Shigella jarang ditemukan dalam biakan darah (Geo dkk., 2001).
Pencegahan dan Pengendalian
Secara umum upaya pencegahan yang perlu dilakukan adalah meningkatkan higiene dan sanitasi, namun hal tersebut sulit diterapkan karena masalah biaya. Tindakan persuasif dapat dilakukan dengan cara memberikan penyuluhan kepada masyarakat dengan mempromosikan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan sehari-hari. seperti mencuci tangan dengan sabun dan air, sebagai cara yang memegang peranan sangat penting terhadap penurunan tingkat penularan.
Beberapa langkah penting lainnya yang perlu dilakukan untuk mengurangi kasus shigellosis di Indonesia antara lain:
1. Kontrol harus diarahkan pada pengurangan organisme dengan cara sanitasi air, makanan, susu, pembuangan sampah dan kontrol terhadap lalat.
2. Pengisolasian pasien dan desinfektan.
3. Perlu dilakukannya deteksi kasus subklinis dan faktor penyebab utama seperti makanan dan minuman.
4. Pengobatan antibiotik pada individu yang terinfeksi.
5. Orang yang sakit karena shigellosis sebaiknya tidak beraktifitas di tempat umum.
6. Memisahkan penderita dengan orang sehat dan melakukan pengawasan yang ketat terhadap kebiasaan.
Dasar pengobatan pada Shigellosis yaitu dengan penggunaan antibiotik, memperbaiki dan mencegah dehidrasi dan mengendalikan gejala penyakitnya (Ashkenazi, 1999). Penanganan dehidrasi pada umumnya sama dengan diare oleh sebab yang lain. Pengobatan dengan suportif yaitu memperbaiki kehilangan cairan dan elektrolit yang dapat menimbulkan dehidrasi, asidosis, syok dan kematian. Penanganan terdiri dari penggantian cairan dan memperbaiki keseimbangan elektrolit secara oral atau intravena, menurut keadaan dari masing-masing penderita. Selain pemberian cairan, pemberian makanan juga harus diperhatikan. Terapi diatetik disesuaikan dengan status gizi penderita yang didasarkan pada umur dan berat badan (Barry, 1991).
Beberapa antibiotik seperti Ciprofloxacin, Ampicilin, Tetracycline, Trimethoprim-sulfametthoxazole dan Chloramphenecol dapat menghambat pertumbuhan shigella dan dapat menekan invasi disentri yang akut dan memperpendek jangka waktu gejala (Harbin dkk., 1972).
Pada infeksi ringan umumnya dapat sembuh sendiri, penyakit akan sembuh pada 4-7 hari. Minum lebih banyak cairan untuk menghindarkan kehabisan cairan, jika pasien sudah pada tahap dehidrasi maka dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare berat disertai dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak dapat dilakukan rehidrasi oral maka harus dilakukan rehidrasi intravena (DeWitt, 1989). Umumnya pada anak kecil terutama bayi lebih rentan kehabisan cairan jika diare. Infeksi berat shigella dapat diobati dengan menggunakan antibiotika termasuk ampicilin, trimethoprim-sulfamethoxazole dan ciprofloxacin (Geo dkk., 2001).
Menurut Ross dkk. (1972), resistensi antibiotik ampicilin terhadap shigella sangat tinggi hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lebih dari 50% isolate baru di Amerika Serikat yang resistensi terhadap ampicilin. Pada infeksi ringan hospes dapat mengeliminasi Shigella dalam jumlah yang dapat ditoleransi tubuh pada saluran gastrointestinal (Denise dkk., 2004).
